■お客様情報

検査代表者*

心理検査を管理される方（心理士・院長先生のお名前など）

ふりがな*

メールアドレス*

メールアドレス*
(確認用)

(メールアドレス確認のため必須)

※メールアドレスを間違えて入力した場合、確認メールが受信できません
メール不着の原因ともなるため誤りのないよう入力してください。

※フリーメールでご登録された場合、弊社から送信されたメールが迷惑メールとして認識される場合がございます。予めご確認・ご了承の程、宜しくお願いいたします。

■ご所属先情報

機関名*

例：●●大学 ／ ○○株式会社 など

ふりがな*

部署・学部名*

ご所属部署及び学科や専攻、コースなどまでご明記下さい
例：▲▲学部××学科○○専攻 ／ ▲▲支店人事部 など

郵便番号*

ご所属先の郵便番号を入力してください

ご住所*

ご所属先のご住所を入力してください

電話番号*

ご所属先の電話番号を入力してください

ＦＡＸ番号

取引先コード

※お客様の管理上必要であればご記入ください
※半角英数字でご記入ください

■請求先情報

請求書宛名

上記の宛名で請求書・納品書を作成いたします。変更をご希望の場合は修正してください。

メールアドレス

請求書の送付および請求に関する連絡用メールアドレス

メールアドレス
(確認用)

(メールアドレス確認のため必須)

※メールアドレスを間違えて入力した場合、メール不着の原因ともなるため誤りのないよう入力してください。

※フリーメールでご登録された場合、弊社から送信されたメールが迷惑メールとして認識される場合がございます。予めご確認・ご了承の程、宜しくお願いいたします。

■セキュリティに関する希望（任意）

オンライン版実施時にログインが必要になりますが、以下のセキュリティ機能を追加したい場合は
該当する項目にチェックを入れてください。

ＳＭＳから送られてきた認証用コードを使用して二段階認証ログインする（推奨設定）
グローバルＩＰアドレスによるアクセス制限をかける場合のグローバルＩＰ

■保有資格

医師　　 公認心理師　　 臨床心理士　　 学校心理士　　 臨床発達心理士　　 特別支援教育士　　 言語聴覚士　　

その他資格　

同時注文

・このお申し込みと同時にご注文希望の方は以下に必要部数をご記入ください。
・検査管理者の登録完了後ただちにライセンスを発行させていただきます。
・ライセンス発行時には必ずマニュアルが必要となります。お持ちでない方は大変お手数ですが こちらより別途ご注文ください。

○希望製品1
新版TEG３　オンライン版 WHO　QOL26 POMS2日本語版　成人用全項目版　 POMS2日本語版　成人用短縮版 POMS2日本語版　青少年用全項目版 POMS2日本語版　青少年用短縮版	希望数	※最小ご注文数は５部です
○希望製品2
新版TEG３　オンライン版 WHO　QOL26 POMS2日本語版　成人用全項目版　 POMS2日本語版　成人用短縮版 POMS2日本語版　青少年用全項目版 POMS2日本語版　青少年用短縮版	希望数	※最小ご注文数は５部です
○希望製品3
新版TEG３　オンライン版 WHO　QOL26 POMS2日本語版　成人用全項目版　 POMS2日本語版　成人用短縮版 POMS2日本語版　青少年用全項目版 POMS2日本語版　青少年用短縮版	希望数	※最小ご注文数は５部です
○希望製品4
新版TEG３　オンライン版 WHO　QOL26 POMS2日本語版　成人用全項目版　 POMS2日本語版　成人用短縮版 POMS2日本語版　青少年用全項目版 POMS2日本語版　青少年用短縮版	希望数	※最小ご注文数は５部です
○希望製品5
新版TEG３　オンライン版 WHO　QOL26 POMS2日本語版　成人用全項目版　 POMS2日本語版　成人用短縮版 POMS2日本語版　青少年用全項目版 POMS2日本語版　青少年用短縮版	希望数	※最小ご注文数は５部です

内容をもう一度ご確認の上、間違いがなければ、『確認』ボタンを押して下さい。
全ての入力を取り消す場合は、『クリア』ボタンを押して下さい。